※접수번호
※접수일자

풀뿌리보육실 입주지원 신청서

신청인	성 명		주 소
	주민번호		직업			핸드폰
						일반전화
단체 내역	입주예정일	20 . .	퇴거예정일		20 . .	설립예정일	20 . . .
	단체명		대표자명			대표자직업
	실무자/직책		전화			이메일
	상근여부		대표자명칭		예)대표, 소장 등
	사업내용					※입주유형	□ 풀뿌리단체 □ 시민사회단체 □ 사회적기업
※ 배치 좌 석	번	※지원내역				※ 검토결과
※제출서류		사업계획서
사단법인 충북NGO센터 풀뿌리 보육실에 입주하고자 별첨내용과 같이 공익적 시민활동사업과 관련된 자료를 작성 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 입주신청인 대표 (서명) 충북NGO센터 귀중
※는 센터에서 기재합니다.

첨부서류

1. 입주 지원자(대표자) 소개

성명					사진
전화	자 택
	핸드폰
	E-Mail
주요 경력	기 간 (부터 : 까지)		소 속 명 칭	직 위		담 당 업 무
일반 현황	차량유무		□ 자가용( 차종 차량번호 ) □ 없음
	활동재원		□ 총 원/월 □ 재원마련방법 :
	보조금사업		□ 경험있음 □ 계획중 □ 없음 □ 기 타( )
※ 학력, 경력란이 모자랄 경우 별도 서식으로 작성하여도 무방하며 공익적 시민활동을 준비하는 개인 및 단체에 대한 일반현황을 조사하기 위한 것으로 빠짐없이 기록하여 주시기 바랍니다.

2. 실무(상근) 인력 현황

성 명 / 직위	/	연락처
주요 경력
직 업
기 타
※ 상근자와 신청인, 대표자가 같을 경우 1의 서식으로 갈음할 수 있습니다. ※ 상근자 외의 직위는 자유롭게 기술하십시오.

3. 사업계획

○ 사업개요

○ 단체조직소개

※ 조직이 없고 단체 설립을 준비하는 자의 경우도 예상 조직도 또는 직위를 명시하기 바람.

○ 사업목적

※ 사업의 궁극적인 목적을 기술하기 바람.

○ 사업수행방법

※ 사업을 육하원칙에 의해 기술합니다.

○ 추진 일정

※ 풀뿌리 보육실 퇴거까지의 사업의 구체적인 추진 일정을 기재합니다.

예) 2013년 1월 ~ 2월 :

2013년 2월 ~ 3월 :

○ 예산계획 및 재원

※ 작성시 참고사항

◌ 주요 심의항목

- 단체 활동이 공익적인가?

- 사업계획의 구체성

- 활동재원 마련방법