1004명의 아름다운 기부모임	1004클럽 가입신청서

1004클럽 고유번호		제 호
개인 정보 사항	성명	(또는 법인명)
	주민등록번호	(또는 사업자등록번호) 연말정산용 기부금영수증 발행을 위해 사용됩니다.
	생년월일	년 월 일 (음력)
	주소 (연말정산용 기부금영수증 발행과 우편물 발송을 위해)
	전화번호	휴대폰) 직장)
	이 메 일
	소속/직함	(회사명, 단체명)
약정 정보	기부금액	총액 金 일금 원 (￦ )
	기부방법	☐ 일시납 ☐ 분납
	기부기간
본인은 사회적 기부 확산과 시민공익활동 지원을 위해 사단법인 충북시민재단 1004클럽에 년 100만원 이상 기부할 것을 약정합니다. 2015년 월 일 신청인 성명 : (서명) (사)충북시민재단 이사장 귀하
문의처 : 충북시민재단 Tel.(043)221-0311 Fax.070-7204-1333 E-mail cbfund@hanmail.net (361-842) 충청북도 청주시 흥덕구 흥덕로 159. BYC빌딩 2층 (www.cbfund.or.kr) 후원계좌(예금주:충북시민재단) 농협 301-0102-2620-71

1004클럽이란 충북시민재단이 추진하는

“지역사회 아름다운 변화를 위한 공공리더양성과 시민사회 공익활동 지원”을 위해

년 100만원 이상을 기부하는 모임입니다.

<충북시민재단 1004클럽 회원이 되시면>

★ 1번부터 1004번까지 고유번호를 선택하실 수 있습니다.

★ 법인 및 개인 기부금에 대한 소득공제용 기부금 영수증 발행

★ 충북시민재단 기부자의 벽에 소개             ★ 1004클럽 기부증서 전달

★ 포럼, 강연회, 탐방 등 다양한 활동에 초대     ★ 충북시민재단 사업 활동 보고서 발송